NJ Gastroenterology Health & Wellness

2626 Tilton Rd, Municipio de Egg Harbor, Nueva Jersey 08234
16 S Rhode Island Ave, Atlantic City, NJ 08401
639 Teaneck Rd, Teaneck, NJ 07666
Teléfono: 609 382 0111 Fax: 201 255 0668
201 710 7733
FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTE
Por favor IMPRIMA en TINTA

    Informacion personal:

    informacion de Empleo:

    Información del médico/farmacia:

    Parte de facturación responsable:

    Información PRIMARIA del seguro:
    Póliza de seguro SECUNDARIA (si la hay)
    Póliza de Seguro TERCIARIO (si la hubiere)

    El paciente que suscribe o la persona que actúa en nombre del paciente acepta que los datos anteriores son correctos



    RECONOCIMIENTO DE RESPONSABILIDAD ECONÓMICA

    Por la presente autorizo ​​a NJ Gastroenterology Health and Wellness a facturar a mi compañía de seguros por los servicios médicos profesionales prestados. Acepto pagar todos los cargos vencidos o vencidos a NJ Gastroenterology Health and Wellness por la atención y el tratamiento que me brindó NJ Gastroenterology Health and Wellness.

    Entiendo que la verificación y autorización de los beneficios del seguro no es una garantía de pago y si se niegan los cargos, los cargos médicos se convertirán en mi responsabilidad y obligación. Soy responsable de pagar todos los copagos, coseguros y deducibles aplicados a mi cuenta después de que se realice el pago del seguro y/o se procese la reclamación.

    Además, cualquier cargo denegado por la compañía de seguros porque no cumple con los criterios de necesidad médica sería mi responsabilidad.

    Y si no proporciono o proporcioné a NJ Gastroenterology Health and Wellness información precisa y actualizada sobre mi aseguradora, seré personalmente responsable del costo de la atención brindada.

    Estoy de acuerdo en que todas las facturas se pagarán cuando se presenten o antes del tratamiento, mismo pago. Y si no pago mi factura, me doy cuenta de que mi cuenta será enviada a la agencia de cobranza y los honorarios del abogado y de la corte se agregarán a mi saldo adeudado.

    ACUSE DE RECIBO

    Al firmar este formulario, acusa recibo del Aviso de prácticas de privacidad de NJ Gastroenterology Health and Wellness. Nuestro Aviso de prácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos usar y divulgar su información médica protegida. Le animamos a leerlo completo.

    Si tiene alguna pregunta sobre el Aviso de prácticas de privacidad de NJ Gastroenterology Health and Wellness, comuníquese con la Oficina de privacidad al 1-609-382-0111.
    Acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad de NJ Gastroenterology Health and Wellness.

    SOLO PARA USO DE LA OFICINA

    Se han hecho intentos para obtener un acuse de recibo por escrito del Aviso de prácticas de privacidad de Pulmonary Health Consultants, pero no se pudo obtener el acuse de recibo porque:
    • El individuo se negó a firmar
    • Barrera(s) de comunicación prohibida(s) para obtener el acuse de recibo
    • Una situación de emergencia nos impidió obtener el reconocimiento


    FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

    Consentimiento para Carro Médico/Quirúrgico/Urgente

    Por la presente, autorizo ​​a NJ Gastroenterology Health and Wellness a brindar tratamiento médico/quirúrgico inicial y continuo que sea necesario y razonable según los estándares de atención aceptables para mi bienestar y el tratamiento de mi condición física.

    Doy mi consentimiento para exámenes, análisis de sangre (incluidos análisis de sangre para enfermedades transmisibles como la hepatitis y el VIH/SIDA cuando el personal de atención médica haya estado expuesto a mi sangre y/o fluidos corporales), procedimientos de laboratorio, medicamentos, infusiones, atención de enfermería y otros servicios o tratamientos prestados por mi médico, el médico consultor y sus asociados y asistentes, o prestados por el personal del centro bajo las instrucciones, órdenes y dirección de dicho(s) médico(s).

    Autorización para divulgar información médica

    Por la presente, autorizo ​​a NJ Gastroenterology Health and Wellness a divulgar la información obtenida en el curso de mi atención médica/quirúrgica/de urgencia a mis aseguradoras y otros proveedores de atención médica y organizaciones de atención médica involucradas en mi atención. en caso de exposición a sangre o fluidos corporales de un empleado, autorizo ​​a NJ Health and Wellness a publicar las pruebas pertinentes para el tratamiento del empleado. También autorizo ​​a NJ Gastroenterology Health and Wellness a recibir mi historial de medicamentos.

    Asignación de Beneficios

    Por la presente asigno todos los beneficios de atención médica/quirúrgica/de urgencia a los que tengo derecho, incluidos los beneficios principales, Medicare, el seguro privado y cualquier otro plan de salud, a NJ Gastroenterology Health and Wellness. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como el original.
    Entiendo que soy financieramente responsable de todos los costos no cubiertos por mi(s) plan(es) de seguro. Esto incluye, entre otros, copagos, coseguros, deducibles y procedimientos y/o diagnósticos no cubiertos. Entiendo que si mi seguro requiere una referencia para recibir tratamiento aquí, es mi responsabilidad obtener esa referencia de mi médico de atención primaria. También entiendo que se espera que haga el pago de saldos anteriores o saldos enviados a cobranza antes de mi visita al consultorio. Si no puedo pagar mi saldo en su totalidad, entiendo que puedo hablar con el gerente de la oficina para configurar un plan de pago.
    Entiendo que NJ Gastroenterology Health and Wellness se reserva el derecho de imponer una tarifa por citas no canceladas (falta de presentación).

    Consentimiento para llamar. Teca o Email

    Doy mi consentimiento para recibir las siguientes comunicaciones automáticas de NJ Gastroenterology Health and Wellness
    Notificaciones de salud [ ] Correo electrónico [ ] Teléfono [ ] Mensaje de texto
    Citas [ ] Correo electrónico [ ] Teléfono [ ] Mensaje de texto
    Anuncios [ ] Correo electrónico [ ] Teléfono [ ] Mensaje de texto
    Facturación [ ] Correo electrónico [ ] Teléfono [ ] Mensaje de texto
    Si se eligió el correo electrónico como una preferencia de comunicación anterior, proporcione su dirección de correo electrónico:

    Autorizo ​​la divulgación de información, incluido el diagnóstico, los registros y los exámenes que se me hayan brindado, así como la información de las reclamaciones, a las personas que se indican a continuación:








    SOLICITUD DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA







    Divulgar, usar y divulgar información médica sobre mí como se describe a continuación para:

    Esta solicitud y autorización se aplica a:
    [ ] Toda la información de salud


    FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO

    • Facturación y pagos
    • Tarifas de tratamiento
    • Declaración de Derechos del Cliente
    • Estado de práctica fuera de la red
    • Sesiones
    • Referencias
    • Medicamentos / Recepción del historial de medicamentos
    • Honorarios legales/Servicios profesionales
    • Resumen de aceptación de Medicare
    • Comuníquese con nosotros
    • Reembolsos de seguros
    • COVID-19 Consentimiento informado
    • Confidencialidad
    • Quejas del cliente
    • Prácticas de privacidad
    • Introducción / Psicoterapia
    • Política de cancelación/ausencia
    • Contrato sin daños / Videovigilancia
    • Inyecciones/Reemplazo de testosterona
    • Consentimiento para recibir recordatorios de citas (voz/texto)
    • Registros profesionales
    • Asignación y liberación de beneficios
    • Telemedicina
    • Consentimiento para el tratamiento de niños menores

    Su firma a continuación indica que ha leído el consentimiento del tratamiento y sabe que puede recibir una copia si la solicita, que contiene información sobre servicios clínicos, honorarios profesionales, políticas de cancelación y ausencia, facturación y pagos, reembolso del seguro, autorización y liberación de beneficios, contacto con nosotros, registros profesionales, contrato de no daño, declaración de derechos del cliente, quejas de los clientes, políticas, confidencialidad, aceptación de Medicare, recordatorios de citas, estado fuera de la red, vigilancia por video, referencias, consentimiento de niños menores y medicamentos/reemplazo de testosterona / inyecciones, y acepta cumplir con sus términos durante nuestra relación profesional. Para niños menores, por favor escriba sus iniciales en la línea a continuación además de firmar este formulario.



    CESIÓN Y LIBERACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO

    Certifico que yo y/o mis dependientes tenemos cobertura de seguro y asignamos directamente a New Jersey Gastroenterology Health and Wellness todos los beneficios, si los hubiere, que de otro modo se me pagarían por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, ya sea que los pague o no el seguro. Autorizo ​​el uso de mi firma o la firma de mis dependientes en todas las presentaciones.

    Yo, el abajo firmante, en lo sucesivo denominado como el paciente, cedo todos mis derechos e intereses a New Jersey Gastroenterology Health and Wellness, en lo sucesivo denominado como el proveedor médico para buscar y obtener el pago de la aseguradora mencionada anteriormente. Yo, cedo al proveedor médico, todos mis derechos y beneficios bajo el contrato de Seguro para el pago de los servicios prestados a mí. Yo, el paciente, entiendo y reconozco que si me niego a cumplir con las solicitudes razonables de la compañía de seguros, seré responsable de cualquier reclamo denegado. Yo, el paciente, por la presente ordeno a mi compañía de seguros de salud y/u otra compañía de seguros que emita el pago en mi nombre directamente al proveedor médico. El cheque debe hacerse a nombre del proveedor médico. Además, en caso de que la aseguradora de salud y/u otra aseguradora no envíe el cheque al proveedor médico, endosaré y firmaré el cheque para el proveedor médico dentro de los (5) cinco días posteriores a la recepción del mismo. Yo, el paciente, reconozco por la presente que no presentaré una demanda ni arbitraje por el pago de las facturas médicas del proveedor mencionado anteriormente. Entiendo que el proveedor médico mencionado anteriormente tiene un abogado y cobrará el pago en mi nombre de la compañía de seguros o de mí si no pago. Para evitar que la compañía de seguros y/o el proveedor designado por la compañía de seguros se nieguen a aceptar mi Asignación o presenten un desafío a mi Asignación por no ser válida, ejecuto este Poder especial para nombrar y autorizar al proveedor médico y al abogado en nombre de el proveedor médico para presentar una demanda y/o arbitraje directamente contra la compañía de seguros en mi nombre. Esta Asignación sirve como un acuerdo retenido limitado entre mí y el abogado elegido por el proveedor médico con el único propósito de representarme en un reclamo por tratamiento pendiente. El(los) Centro(s) de Atención/Médico(s) antes mencionado(s) puede(n) usar mi información de salud y puede(n) divulgar dicha información a la(s) Compañía(s) de Seguro(s) mencionada(s) arriba y a sus agentes con el fin de obtener el pago por los servicios relacionados.

    También reconozco que si no proporciono los cheques de beneficios recibidos por mí dentro de los 30 días posteriores a la confirmación de los cheques que me han sido enviados, la tarjeta de crédito/débito proporcionada al ingresar se cobrará automáticamente por la visita.


    TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO PARA CONSERVAR

    Tenga en cuenta que se requiere una tarjeta de crédito/débito independientemente de la cobertura de seguro/método de pago preferido debido a la política de cancelación tardía/ausencia de la oficina.












    Reconocimiento del Procedimiento de Programación y Reposición de Medicamentos

    Lea cada declaración y firme a continuación.
    Soy responsable de llamar a la oficina para programar mis citas de seguimiento. X

    Soy responsable de dar un aviso de 24 horas para cancelar/reprogramar mi cita. Si no cancelo con anticipación o si no me presento a mi cita, acepto pagar una tarifa de $100.00 a $180.00. X

    Entiendo que mis medicamentos no se volverán a surtir sin hablar con mi proveedor durante mi cita programada. X

    Entiendo que soy responsable de informar al personal de la oficina sobre cualquier cambio en mi seguro y/o información de pago antes de programar una cita. X

    Entiendo (si corresponde) que mi receta de marihuana medicinal solo se renovará durante mi cita programada con Brian Berberian, MD X

    Entiendo y acepto los términos mencionados anteriormente.

    El incumplimiento de estos procedimientos puede resultar en el despido de la práctica y la responsabilidad por todos los saldos adeudados.

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